Covid-19 registratieformulier

    Had u één of meerdere van onderstaande klachten in de afgelopen 24 uur?
    - Hoesten
    - Neusverkoudheid
    - Koorts vanaf 38 graden


    Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?



    Heeft u het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?



    Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heeft u in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?



    Bent u in quarantaine omdat u direct contact heeft gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?



    Bent u onlangs in een land geweest met de status code oranje/rood?



    Indien u één van de vragen met ja beantwoord wordt, dan maken wij graag een nieuwe afspraak met u.

    TOESTEMMING:
    Door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden vernietigd na 10 dagen.